为探索社区慢性病综合防治模式，在社区内更好地管理慢性病患者，节省医疗费用，金融街社区卫生服务中心在相关上级单位的支持下，应用“知己健康”管理综合防治模式对社区慢性病患者进行为期三个月的强化管理。通过对初期管理的病患者62名慢病患者两年多的追踪，作了如下分析。

　　本次试点工作本着自愿原则，以糖尿病、高血压两类人群入选68例，应用“知己健康管理”服务模式对饮食、运动及各项指标等项目进行管理监测。在管理过程中有6例因各种原因未能坚持复诊而中途退出，完成全程管理的患者为62例，男性18人，女性44人；年龄最小者43岁，最大者79岁，平均年龄61岁。68例患者入组检查指标筛查，其中空腹血糖异常者28人，占45.2%；血压异常者19人，占30.6%；胆固醇异常者29人，占46.8%；甘油三脂异常者23人，占37.1%。该68例经健康危险因素评价，多数人糖尿病、高血压、脂代谢紊乱、高体重同时并存，符合代谢综合症为42人，占67.7%。

　　1对象和方法

　　1.1.选择对象

　　对所管辖的丰汇园、宏汇园、丰融园、大院胡同、砖塔胡同等多个社区的居民，经过健康讲座宣传，自愿报名，选择有糖尿病、高血压病史的68人进行为期三个月的“知己健康管理”。

　　12研究方法

　　1.2.1健康教育：筛选病例时，分别进行三次《生活方式与健康》的讲座，内容包括：生活方式疾病的基本知识，生活方式与糖尿病、高血压的关系，干预过程饮食、运动量化管理和能量平衡的重要性，“知己健康管理”服务模式的程序及具体应用。

　　1.2.2 适量运动  采用UX-02能量监测仪测定患者每日的运动能量消耗，通过生活疾病综合防治软件分析，结合患者运动后感觉，制定个性化的、数字化的运动处方，指导患者每日运动持续的时间、强度、频次及方式等，以保证他们达到运动处方的有效运动量，形成规范的运动规律。

　　1.2.3 量化饮食  通过患者记录膳食日记，使患者学会对食物进行重量的估计和食物交换份的知识，来控制摄入热量，并采用生活方式疾病综合防治软件计算分析膳食日记，本着量出为入的原则，开出个性化、量化的饮食处方，合理搭配三大营养素比例，三餐热能比，及食物种类，使能量的摄入和消耗保持动态平衡。

　　1.2.4 督导管理  对强化管理期的患者进行全面的管理和督导，定期复诊，依据病情对不同患者拟定个性化的管理监测方案，根据监测结果随时调整，就合理饮食、适量运动及合理用药给予有针对性的、量化的、数字化的指导，并结合心理疏导，帮助患者正确认识疾病，树立战胜疾病的信心。

　　1.2.5 监测指标  基本指标：体重、BMI、腰围、血压；化验指标：空腹血糖（FBG）、餐后血糖（PBG）、糖化血红蛋白（HbAlc）、总胆固醇（TC）、甘油三脂（TG）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）。

　　1.2.6  资料分析   采用SPSS11.5软件进行统计分析，选用t检验和X2检验。

　　2效果分析

　　2.1病情控制情况

　　2.1.1各项指标控制情况

　　第一期参加“知己健康管理”的慢病患者，通过强化管理阶段基本上掌握了健康的生活方式，能够自己管理自己，同时社区站医生定期督促复诊指导，以解决生活中不断出现的饮食、运动、心理等方面的问题，以及病情变化而导致的药物调整等问题。

　　2.1.2物理指标变化情况：通过统计可以看出管理两年后腰围、体重、体重指数与一年前统计数字基本持平，没有明显波动。

　　2.1.3血压变化情况：收缩压与舒张压指标较一年时统计数字略有上升，但低于半年时统计指标。

　　2.1.4血糖指标变化情况 ：空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白较一年时指标略有反弹。

　　2.1.5血脂指标变化情况：经过两年的健康管理，总胆固醇、低密度脂蛋白指标与一年期比较持平，甘油三酯略有上升，高密度脂蛋白略有下降。

　　2.2患者对健康意识明显提高，认识到优化生活方式的重要性，掌握了基本方法，对管理的整体效果比较满意。

　　首先，在饮食结构上，控制了盐和油脂的摄入，增加了蔬菜量，合理搭配每日营养与热能，调整了酸碱平衡；在适量运动上，通过规范运动时间、强度和频次，明显增加了有效运动量，养成了科学运动习惯。其次，在指标变化上，体重、血压、血糖、血脂相关检查指标均明显下降，管理前后具有显著性差异。最后，对患者对该服务模式的满意程度进行调查，结果表明：对门诊指导满意度为100%；。

　　2.3患者医疗支出下降，并发症发生几率下降

　　第一批患者健康管理两年后加药的有17人，减药的有29人，不变的为19人。61位患者管理前每月平均药费151.37元，两年期统计平均每月药费124.79元，下降17.5%。还有3人以往到冬季应增加高血压药量，但今年不但没有增加，而且还减少了相关的其他用药量，如感冒药，心血管药物等。此次试点医药费用呈现降低趋势，若坚持长期管理，相信对降低医药费用会起到较好作用。此外，随着健康管理持续进行，会减少用药品种、剂量和费用，这样既减轻了药物对患者的毒副作用，也降低了并发症发生几率。

　　2.4“知己健康管理”综合防治模式符合社区卫生服务功能，得到了社会各界的广泛关注

　　“知己健康管理”综合防治模式的内容符合社区卫生工作的健康促进职责范围，与全科医生的知识范围一致。它将社区卫生服务的预防保健、健康教育和疾病治疗康复结合到一起，发挥了社区卫生机构“六位一体”的功能。

　　3讨论

　　通过几年的试点工作，我们参与管理的医务人员深刻地认识到：“知己健康管理”对于糖尿病、高血压、代谢紊乱综合症及亚健康等群体都有着较好的作用。我们在管理过程中看到，多数慢病患者参加健康管理能够学到健康知识，不断提高健康意识，掌握较为科学的生活方式，学会了自己管理自己，并能持之以恒。慢性病干预健康管理能较好地控制慢性病的发生发展，减少合并症的发生，降低医疗费用。社区卫生以病人为中心、以家庭为单位，进行连续、可及、便捷的服务正是健康管理模式最适宜的内容。改变不良生活方式是一项艰巨的工作，需要社会多方面支持，建立长效机制。

　　[参考文献]

　　[1]刘克军， 王梅。  我国慢性病直接经济负担研究[J]. 中国卫生经济，2005,10（10）：77.